будем еще обращаться

Согласие

Полис ДМС, № М01-000065/19/501, от Согласия у нас оформлен на рабочем месте с мужем. Обслуживание устраивает, быстро согласовывают все необходимые процедуры. Не знаю, может потому что у нас пакет такой или какое-то особое отношение у страховой к крупным работодателям, но никогда проблем не возникало. Даже дорогостоящие процедуры (типа МРТ) проходим без проблем.

Анастасия Дудник, Москва

Первый опыт - нареканий не было

Впервые у меня появился ДМС. Никогда раньше не придавал этому особого значения (нет его и нет), но сейчас понял, насколько это облегчает жизнь. Все оказалось просто и доступно: позвонил записался на прием. Уже в клинике сотрудники в регистратуре согласовали со страховой выполнение гастроскопии и нескольких предшествующих анализов. Все было довольно быстро и без каких-либо сложностей. Рекомендую

Александр, Москва

Аннулирование договора доп.защиты страхования от несчастного случая

АльфаСтрахование

Прошу аннулировать договор доп.защиты. При оформлении EОСАГО 01.02. 2018 г.Полис осагоХХХ0026076099 без моего ведома и согласия был оформлен Полис страхования от несчастного случая «ДопЗащита» № 42921/398/01393/8. Срок действия Полиса с 08.02.2018 по 07.02.2019. С карты без СМС подтверждения была списана сумма 499 руб.Прошу аннулировать договор страхования от несчастного случая «ДопЗащита» №...

КСЮ, Москва

Благодарность страховой компании АлфаСтрахование Жизнь

АльфаСтрахование

Хочу выразить благодарность страховой компании Альфа Страхование-Жизнь. Мной в середине месяца был заключен договор страхования жизни с выплатой инвестиционных дивидендов на 3 года.К большому моему огорчению пришлось написать заявление на расторжение договора(срочно понадобились деньги)Если бы не сложившиеся ситуация,оставил все как было бы. Деньги вернули на банковский счет, все до копейки.Сроки...

Alex , Москва

Получение страховки от несчастного случая

СГ Уралсиб

Промучившись 3 дня с Альфа-Маркетом и не добившись результата по выгодной покупке полиса страхования от несчастного случая, искала по интернету компанию с хорошими условиями страхования. Перебрала штук 20. В Уралсибе нашла самое выгодное предложение, плюс скидка, плюс без проблем оформила на сайте, плюс спокойно оплатила картой, плюс через 30 минут полис был у меня!!! Замечательная работа!...

Надя Петрова, Москва

Я застрахована в СК Альфастрахование по добровольному медицинскому страхованию. Скажу откровенно...

АльфаСтрахование

бращалась несколько раз и каждый раз была оказана квалифицированная медицинская помощь, при этом мне еще и постоянно звонили и интересовались моим самочувствием. Очень приятно, спасибо докторам и сотрудникам страховой компании.

Михаил, Москва

Непредвиденные жизненные ситуации, связанные с риском для здоровья, могут произойти с каждым. Страхование от несчастного случая позволяет избежать непредусмотренные семейным бюджетом затраты, направленных на лечение в связи с несчастным случаем. Компания «МАКС» предлагает широкий выбор программ для взрослых и детей по страхованию от несчастных случаев.

Страхованию подлежат риски:

• Смерти в результате НС;
• Инвалидности в результате НС;
• Травмы в результате НС.

Мы разработали программы, предусматривающие круглосуточную страховую защиту или действие страхового покрытия в конкретных ситуациях, например, во время занятий спортом, поездки на автомобиле, в период исполнения служебных обязанностей или учебы. Для всех программ страхования от несчастных случаев тарифы действуют достаточно гибкие тарифы. Размер взносов напрямую зависит от конечной страховой суммы, которую можно установить в диапазоне от 50 000 до 500 000 рублей. Страховой полис со сроком страхования до 2 месяцев может быть оформлен на страховую сумму от 20 000 до 100 000 рублей.

Страховые программы СГ «МАКС» позволят получить страховую выплату, которая может быть направлена на компенсацию расходов, связанных с несчастными случаями, произошедшими:

• в результате ДТП;
• в период выполнения служебных обязанностей и/или в быту;
• во время однодневных и многодневных экскурсий;
• в санаториях, оздоровительных лагерях, в командировке или на отдыхе.

Кроме того, мы предлагаем различные программы страхования детей от несчастных случаев. СГ «МАКС» осуществляет страхование участников спортивных мероприятий от несчастных случаев, учитывая при этом не только вид спорта, но и возраст, а также режимы тренировок застрахованного лица.

Документы для получения страховой выплаты:

• страховой полис;
• документ, удостоверяющий личность;
• заявление о наступлении страхового случая;
• справки из лечебного учреждения, производившего лечение, оказавшего первую медицинскую помощь, установившего характер повреждений;
• акт по форме Н-1, если несчастный случай произошел на производстве, или другой официальный документ, подтверждающий обстоятельства несчастного случая.
• Документ компетентного органа, подтверждающий факт и обстоятельства причинения вреда жизни в результате ДТП.

Травмы, болезни и их последствия могут привести к серьезным финансовым проблемам и утрате возможности работать достаточно долгое время. Один из методов обезопасить себя от подобных рисков - застраховаться от болезней и несчастных случаев, такой продукт обычно называют страхованием жизни.

Страховой полис от несчастных случаев

Причины приобретения страхового полиса

Важно четко понимать собственные цели, если полис требуется для получения банковского кредита, ознакомьтесь сначала с предъявляемыми кредитором требованиями к заемщику. Если приоритет обезопасить себя и семью от непредвиденных расходов в случае заболевания или травмы, то условия страхования вы выбираете на свое усмотрение. Есть специальные программы страхования для детей и домохозяек, водителей и пассажиров, адептов активного образа жизни и домоседов, молодых и пенсионеров. Исходя из цели страхования, нужно выбрать перечень рисков.

Страхование от болезней и несчастных случаев может производиться как в рамках индивидуальных программ страхования, так и коллективных. При коллективной программе страхование осуществляется прямо в банке при оформлении займа. Индивидуальный договор составляется при обращении к аккредитованному страховщику. Условия страхования выбираются с учетом возраста клиента, уровня профессионального риска, состояния здоровья и других факторов.

Страховые риски и возможные исключения

Перечень наступления страхового случая включает: установление инвалидности, получение травм и уход из жизни вследствие несчастного случая. Страховые компании под несчастным случаем понимают неожиданное, непредвиденное событие, которое не зависит от застрахованного и которое повлекло за собой ущерб жизни и здоровью.

Страховка от несчастных случаев, может содержать некоторые исключения, их стоит изучить, прежде чем подписать договор страхования. Например, страховщики не признают страховыми случаи, которые произошли вследствие тяжелых или психических нервных расстройств, хронической эпилепсии, гипертонической болезни. Традиционно не покрываются случаи, вызванные нахождением клиента в состоянии опьянения.

В списке исключений могут присутствовать риски, которые связаны с опасной профессией или занятием экстремальными видами спорта. Особенно часто данные исключения встречаются в коллективных программах. Опасные профессии и экстремальный спорт - это факторы, увеличивающие степень риска. Когда клиенту нужно приобрести страховку именно для защиты от них, непременно следует внести данные риски в условия полиса.

Страхование от болезни и потери трудоспособности

Если вы единственный источник дохода в семье, можно рассмотреть возможность включить в полис страхования риски, связанные с временной потерей трудоспособности в случае тяжелой болезни или травмы (например автоаварии). При страховании этого риска клиент получает финансовые выплаты в период нетрудоспособности оговоренные в договоре страхования. С помощью нее компенсируется разница между зарплатой и выплатой по больничному листу.

Пациент может застраховать риски хирургической операции или госпитализации по причине несчастного случая или непредвиденного развития заболевания. Часто страховые предлагают продукты с существенным ограничением событий, из-за наступления которых травма признается страховым случаем.

Определитесь с суммами страховых выплат

Страховую сумму, то есть сумму, в пределах которой выплачивается возмещение, устанавливают на каждый риск отдельно.

При установлении этой суммы нужно руководствоваться правилом, в соответствии с которым величина потенциальной выплаты должна максимально покрыть затраты на лечение и обеспечить материальную поддержку семье страхователя.

Оцените условия и размеры возмещения

Сумма выплаты, которая подлежит возмещению при несчастном случае, рассчитывается по каждому риску индивидуально. Порядок расчета отображается в страховых правилах или приложениях к правилам. Оценивая необходимость включения конкретного риска в полис, надо изучить суммы выплат, которые установлены для каждого риска.

Обычно в случае смерти клиента страховое возмещение составляет 100% от зафиксированной суммы страховки. При расчете возмещения по риску «инвалидность» выплата будет зависеть от группы инвалидности. В большинстве случаев для I группы возмещение осуществляется в размере 100% от суммы страховки, для II группы - 75%, для III группы - 50%.

По риску «временное лишение трудоспособности» выплата производится в размере некоего процента (в среднем 0,25%) от страховой суммы за день нетрудоспособности, но не больше максимального срока (в среднем 80 дней). В рамках этого риска компании зачастую применяют временную франшизу (в среднем 20 дней). Данный срок не учитывается при расчете выплаты.

Страхование от травм

Выплата по риску «травма» осуществляется, исходя из таблицы выплат на основе характера повреждения. Выбирая вариант покрытия по страховому договору, нужно исходить из потенциальной величины возмещения за конкретную травму, отталкиваясь от наименьшей суммы, на оформление которой клиент готов тратить время на сбор документации и взаимодействие со страховой.

Определитесь со сроком страхования

Гражданин может купить полис и на сезон, на год, и на несколько лет с ежегодными платежами.

Многолетний страховой полис преимущества

• не нужно будет повторно оформлять процедуру оформления полиса;
• льготный период, когда клиент еще не сделал страховой взнос на следующий год, но страховка продолжает действовать;
• условия страхования сохраняются, хотя здоровье может ухудшиться.

Существуют полисы и с периодом страхования менее года, так называемые сезонные полисы для горнолыжников, сноубордистов, альпинистов и байкеров. Действие договора может распространяться лишь на время выполнения клиентом рабочих обязанностей или проведения каких-то мероприятий.

Обратитесь в страховую компанию для расчета цены полиса страхования

Так называемые «коробочные» продукты и коллективные программы имеют фиксированный тариф, личные данные застрахованного не влияют на стоимость полиса. Тариф по подобным продуктам обычно выше, но исключений из покрытия больше. Для точного определения тарифа клиент должен написать заявление и заполнить анкету, часто бывает необходимо пройти медицинское обследование.

На цену полиса влияет наличие профессиональных рисков у страхуемого.

Страховые фирмы индивидуально рассматривают параметры объекта страхового договора и могут запросить сведения и данные, которые достаточно точно характеризуют его. Утаивание информации при оформлении договора может закончиться отказом в страховой выплате.

Отказать в заключении подобного договора страховщик не вправе, поскольку полис личного страхования публичный. Но страховая компания вправе ограничить некоторые параметры договора или исключить ряд рисков из покрытия.

Страхование от несчастных случаев и болезней - один из традиционных видов страхования. Целью страхования от несчастных случаев является возмещение вреда, причиненного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая.

У страхования от несчастных случаев длительная история и традиции.

Его появление связывают с требованием, содержавшимся в морском праве Висби 1541 года (Великобритания), о том, что владельцы морских судов должны страховать жизнь капитана от несчастных случаев. В семнадцатом веке в Голландии появился табель (таблица) выплат обеспечения в связи с потерей разных частей тела для солдат-волонтеров. А в восемнадцатом, девятнадцатом, начале двадцатого веков данный вид стал все более распространенным и востребованным (в Германии были созданы союзы взаимопомощи на случай переломов конечностей, в Англии стали учреждаться специализированные компании страхования от несчастных случаев и телесных повреждений, в России был принят закон от 2 июня 1903 г. «О вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горно-заводской промышленности», который установил ответственность предпринимателя за профессиональный риск в случае причинения рабочим увечья или их смерти вследствие несчастных случаев на производстве, и т.д.).

Спустя почти столетие, во многом благодаря страховым компаниям Германии, наметилась, а затем и всецело проявилась такая тенденция, как выделение страхования от несчастных случаев в отдельный вид страхования. Это требует некоторых пояснений: ведь на протяжении длительного времени этот вид страховой защиты предоставлялся в рамках страхования жизни - в виде некоей опции, дополнительного покрытия риска смерти. Иными словами, такое покрытие предоставлялось в отношении риска смерти, в том числе в результате несчастного случая. На тот момент можно было назвать лишь одно основание, которое позволяло выделить страхование от несчастного случая в отдельный вид деятельности, и то такое основание было связано не столько с осознанием специфики данного вида страхования, особенностей страховой техники при его осуществлении, а скорее, с формой осуществления данного вида страхования. Это было обусловлено установлением обязательной ответственности определенных категорий предпринимателей за жизнь и здоровье наемных работников. Таким образом, нашли развитие различные виды раннего проявления 294 обязательного страхования от несчастного случая и заболеваний (на производстве, на транспорте и т.п.).

Практика страхования от несчастных случаев показывает, что оно может осуществляться в различных формах, сохраняя единообразное социально-экономическое содержание.

Страхование от несчастных случаев может осуществляться в обязательной форме или на добровольной основе.

Обязательное страхование от несчастных случаев является одним из элементов системы социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний.

Это довольно ограниченное по перечню страховых рисков и размерам страховых сумм покрытие, которое в случае страхования от несчастных случаев на производстве действует в отношении последствий несчастных случаев, происходящих на рабочем месте или в рабочее время, включая время следования к месту осуществления служебных функций и следования с места работы домой. Страховые взносы в полном объеме уплачивает работодатель.

Еще одним видом обязательного страхования от несчастных случаев является обязательное государственное страхование жизни и здоровья тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, судебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т.п.

Государственное личное страхование покрывает риски смерти, утраты трудоспособности застрахованного вследствие травмы, увечья, телесных повреждений, наступивших при выполнении застрахованным служебных обязанностей. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного оклада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда.

Основы обязательного государственного страхования различных категорий служащих закреплены в соответствующих нормативных актах:

а) Федеральный закон «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исправительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции»;

б) Закон РФ «О милиции», Закон «О внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации»;

в) Закон РФ «О статусе судей в Российской Федерации»;

г) Закон РФ «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации» и другие.

Обязательное страхование от несчастных случаев встречается и на транспорте. Так, обязательное личное страхование пассажиров, перевозимых воздушным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом по междугородным и туристическим маршрутам, осуществляется в отношении рисков смерти, травмы, телесных повреждений, произошедших в результате несчастного случая, возникшего при следовании каким-лкбо из перечисленных видов транспорта. Максимальная страховая сумма, подлежащая выплате в случае гибели пассажира, закреплена законодательно и составляет 120 минимальных месячных размеров оплаты труда и рассчитывается на дату приобретения проездного документа. В случае получения травмы или увечья размер страхового обеспечения рассчитывается пропорционально тяжести полученных в результате аварии телесных повреждений или травм. Стоимость страхования включается в стоимость проездного документа.

Условия договора страхования, методика расчета и экономическое обоснование страховых тарифов, а также положение о порядке формирования резервов по обязательному страхованию пассажиров утверждаются органом страхового надзора, а затем тарифы согласовываются с Министерством транспорта и путей сообщения РФ. Выделение обязательного личного страхования пассажиров, перевозимых воздушным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом, также довольно часто подвергается критике. Многие специалисты полагают, что таким образом типичный риск ответственности самого перевозчика трансформируется в риск самого пассажира, доверившего свою жизнь и здоровье транспортному перевозчику при приобретении проездного документа. Приверженцы указанной точки зрения полагают, что более логичным было бы закрепление обязанности перевозчика страховать свою ответственность за жизнь и здоровье перевозимых пассажиров. Указанная позиция находит свое подтверждение и в международной практике. Так, в зарубежном законодательстве более типичным является закрепление гражданско-правовой ответственности перевозчика перед пассажирами, в связи с чем перевозчику вменяется в обязанность застраховать такую ответственность.

В настоящее время добровольное страхование от несчастных случаев и болезней также имеет несколько моделей реализации (индивидуальное и коллективное) и обеспечивает застрахованным лицам страховую защиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредвиденных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай.

В классификации видов страховой деятельности, приведенной в «Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации» от 19 марта 1994 года, используется именно понятие «страхования от несчастных случаев и болезней». Оно включает в себя: «...совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат)».

Это предполагает, что наряду с собственно риском несчастного случая страховое покрытие может включать и защиту от различных заболеваний, которые в традиционном их понимании, хотя и не являются несчастным случаем, тем не менее вызваны внезапным внешним воздействием на человека. Таким образом, используя такое понимание заболевания в условиях данного вида страхования, страховщики фактически приравнивают к несчастному случаю такие внезапные воздействия на человека, проявившиеся в виде заболеваний.

Так, наиболее распространенное определение несчастного случая сводится к следующему: «Несчастный случай - это любое телесное повреждение либо иное нарушение внутренних или внешних функций организма, идентифицируемое по месту и времени возникновения и не зависящее от воли застрахованного, а также иных других не контролируемых застрахованным причин и факторов, если они вызваны или получены в период действия договора страхования».

Таким образом, принципиальными критериями отнесения случившегося к категории несчастного случая в его широком понимании для целей страхования (собственно несчастный случай и заболевание) являются:

а) внезапность воздействия; при этом внезапность предполагает, что событие должно быть относительно кратковременным по своему вредоносному воздействию на человеческий организм;

б) воздействие, не зависящее от воли застрахованного; иными словами, говорят также о непредвиденности воздействия, то есть причинение вреда жизни и здоровью страхователя (застрахованного лица) неумышленно, не по воле застрахованного;

в) воздействие носит внешний характер; под внешним воздействием понимаются как действия людей, так и явления природы или механические воздействия, причиняющие вред анатомической и физиологической целостности человека;

г) воздействие, идентифицируемое по времени и месту возникновения; это является крайне важным аспектом для установления самого факта наступления страхового случая;

д) воздействие, проявившееся в нарушении внутренних или внешних функций организма.

Довольно часто страховщики ограничивают свою ответственность только понятием «несчастного случая» в его буквальном смысле, часто приравнивая его к телесным повреждениям и травмам, относя риск заболеваний в результате внезапных воздействий в рамках покрытия по добровольному медицинскому страхованию. Если страховая организация следует широкому толкованию понятия несчастного случая, то в объем покрытия могут попадать также риски, связанные с утратой трудоспособности.

При этом в российской страховой практике довольно сложно приживались традиционные зарубежные толкования понятий утраты трудоспособности и выделение различных видов утраты трудоспособности. Довольно длительное время российские страховые организации оперировали исключительно понятием инвалидности и выделяли различные группы инвалидности, исходя из стандартов медицинских заключений, связанных с назначением социальных пенсий при установлении инвалидности, поскольку важнейшим критерием установления факта наступления страхового случая по данному риску являлось заключение ВТЭК (ныне - это МСЭК). В силу этого страховщик следовал той шкале групп инвалидности (1-я, 2-я и 3-я), которую использовали медицинские органы, осуществлявшие оценку состояния здоровья пациента. С внесением изменений в стандарты медицинских заключений и введением более диверсифицированной шкалы в отношении изменения (ухудшения) состояния здоровья гражданина и у страховщиков появилась возможность приблизить свою практику к международным стандартам и использовать в правилах страхования, в условиях договоров страхования, в стандартах урегулирования заявлений о страховых выплатах понятия различных видов утраты трудоспособности.

Наиболее распространенными определениями утраты трудоспособности, используемыми в практике российских страховых организаций, являются следующие:

Постоянная полная утрата общей трудоспособности - полная и абсолютная нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься какой-либо трудовой деятельностью и которая длится до конца его жизни.

Частичная полная утрата общей трудоспособности - потеря конечностей, зрения, слуха, речи или обоняния. Таким образом, данный вид утраты трудоспособности приравнивается к определенному виду телесных повреждений или иного ухудшения функций организма. Часто в этих случаях страховое покрытие предоставляется в виде страхового обеспечения согласно Таблице размеров страховых выплат (примеры таблиц размеров страховых выплат приводятся ниже).

Временная утрата трудоспособности (болезнь) - определяемая врачом неспособность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно недолгого промежутка времени - до трех месяцев, по истечении которого больной должен быть направлен на освидетельствование ВТЭК для установления степени утраты общей способности к труду.

Под телесными повреждениями при этом понимают нарушение физической целостности организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров страховых выплат, произошедшее в период действия договора страхования вследствие несчастного случая. Тогда как болезнь предполагает любое нарушение состояния здоровья, не вызванное несчастным случаем, впервые диагностированное на основании объективных симптомов после вступления договора страхования в силу. Хотя еще раз необходимо подчеркнуть, что довольно часто страховщики при страховании от несчастных случаев и болезней и сам факт диагностирования болезни связывают с произошедшим ранее и послужившим причиной возникновения (проявления) болезни несчастным случаем.

Довольно часто страховщики также выделяют понятие утраты профессиональной трудоспособности, которая предполагает полную или частичную нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься его профессиональной деятельностью. При этом крайне важно, чтобы осуществление той или иной деятельности носило профессиональный характер, что подтверждается наличием соответствующего образования, квалификации, навыков и т.п.

При использовании понятий различных групп инвалидности для целей осуществления страхования от несчастных случаев и болезней важной категорией является понятие лица, требующего ухода. Лица, требующие постоянного ухода, - это лица, которые в силу объективного состояния здоровья не могут самостоятельно обслуживать физиологические -потребности организма и (или) нуждаются в специальном медицинском (терапевтическом, лечебном, диагностическом) уходе.

В практике страхования используются различные определения (формулировки) инвалидности, хотя и не различающиеся принципиально по содержанию. Так, наиболее распространенные сводятся к следующим:

а) инвалидность - социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты, либо более общее определение, тем не менее содержащее привязку к оценке (решению) соответствующего медицинского органа, а именно:

б) инвалидность - состояние здоровья, факт и степень которого определяются на основании заключения и в соответствии с требованиями МСЭК.

Группа инвалидности устанавливается в соответствии с требованиями и на основании заключения МСЭК, характеризует степень инвалидности и определяет требования ухода, показания и противопоказания медицинского характера. Требованиями МСЭК предусматривается установление трех групп инвалидности.

Первая группа инвалидности предполагает социальную недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к резко выраженному ограничению жизнедеятельности.

Вторая группа инвалидности определяется как социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к выраженному ограничению жизнедеятельности.

И третья группа инвалидности выделяется в отношении социальной недостаточности вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению жизнедеятельности.

При страховании детей от несчастных случаев и болезней определенная специфика в формировании страховой защиты проявляется в том, что дети еще не обладают трудоспособностью и к ним в равной мере неприменима шкала групп инвалидности. Применительно к детям можно говорить лишь о таких рисках, поддающихся страхованию, как различные травмы (телесные повреждения), а также сам факт присвоения инвалидности без привязки к определенной группе.

Таким образом, современные тенденции в структурировании страхового покрытия по страхованию от несчастных случаев и болезней сводятся к тому, что такое стандартное покрытие распространяется на классические, традиционные проявления несчастного случая. Однако расширенное покрытие может включать также страховую защиту в отношении:

а) внезапных заболеваний, приравниваемых к несчастным случаям, а также

б) случаев утраты трудоспособности (временной, постоянной, профессиональной) либо на различные группы инвалидности (если страховщик продолжает придерживаться именно российской шкалы оценки степени утраты здоровья гражданина).

Часто страховщики устанавливают более четкую привязку заболеваний, предусмотренных условиями страхования от несчастных случаев, к самому факту наступления несчастного случая, что представляется логичным, учитывая то, что речь идет именно о страховании от несчастного случая. Это означает, что страховщик предоставляет страховую защиту от несчастного случая, а также тех заболеваний, которые проявились в результате несчастного случая, и именно поэтому им свойственны те же критерии внезапности, что и собственно несчастному случаю.

Договор заключается на основе письменного заявления страхователя, которое содержит также вопросы по поводу всех условий и обстоятельств, имеющих существенное значение для принятия риска на страхование, а критериями отбора риска служат субъективные риски, профессия, возраст и здоровье страхователя и др. Договор страхования заключается на основе заявления страхователя.

Профессия до недавнего времени оставалась важнейшим критерием отбора риска, а другие критерии, такие, как, например, занятие определенными видами спорта, дополняли его.

Так, группы страхователей (застрахованных лиц) по данному критерию разграничивают следующими категориями:

а) 1-я категория - сидячие профессии с редкими перемещениями; профессии, связанные с контролем физического и ручного труда; рабочие фабрик малой степени риска (например, агент по недвижимости, страховой агент, воспитатель детского сада, врач-невропатолог, врач-окулист, архивариус, архитектор, балетмейстер, географ и т.п.);

б) 2-я категория - работники ручного труда в мастерских и на промышленных предприятиях (без использования механических средств); работники физического труда (без использования взрывоопасных материалов и травмоопасного оборудования) (например, водопроводчик, агроном, адвокат, актер, врач-психиатр, врач- физиотерапевт, биохимик, водитель городского транспорта и т.п.);

в) 3-я категория - профессии, связанные с физическим трудом или использованием механических средств, взрывоопасных материалов; лица, работающие на высоте более 5 метров (например, артист балета, археолог, врач «Скорой помощи», врач анестезиолог-реаниматолог, автомеханик, ветеринарный врач, гранильщик, монтажник, сборщик, монтер антенн и т.п.);

В последние время, однако, значимость критерия «профессия/род занятий» несколько уменьшилась, главным образом из-за улучшения средств защиты и профилактики от несчастных случаев на рабочем месте.

В настоящее время все большее внимание уделяется образу жизни застрахованного, его привычкам, поскольку с ростом возможностей занятия экстремальными видами спорта или доступностью покупки спортивных автомобилей растет число людей, приобретающих определенные привычки или пристрастия, увеличивающие вероятность наступления несчастного случая.

Возраст является достаточно сложным критерием отбора риска, поскольку, с одной стороны, риск несчастного случая увеличивается с возрастом, и процесс восстановления после него длится дольше, но, с другой стороны, старшему возрасту свойственна большая осторожность. Возраст учитывается андеррайтером при определении страховой суммы, которая рассчитывается как произведение годового дохода застрахованного на коэффициент, соответствующий его возрасту. Как правило, коэффициент уменьшается по мере старения. Например, для лиц моложе 25 лет он может составлять 18, а для лиц старше 65 - 421.

Здоровье представляется важным критерием для отбора риска, поскольку может подразумевать медицинское обследование. Учитываются факторы, способствующие приобретению новых заболеваний, увеличивающие затраты на лечение, продлевающие период восстановления, и т. д.

Страхование от несчастных случаев и болезней подразумевает покрытие страховщиком риска того, что страхователь физически пострадает в результате несчастного случая, а не естественных причин. Под естественными причинами применительно к данному виду страхования понимаются внезапно возникшие острые болезни (заболевания), вызвавшие смерть либо потерю трудоспособности.

Исходя из этого, страхование от несчастных случаев и болезней можно определить как совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации недополученного дохода страхователя, вызванного наступлением страхового случая.

Договор страхования может заключаться со страховым покрытием на случай наступления следующих событий:

а) смерти в результате несчастного случая или болезни, довольно часто еще именуемой внезапной смертью страхователя (застрахованного лица);

б) постоянной или частичной полной утраты общей трудоспособности застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни;

в) временной утраты трудоспособности (болезнь) страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного случая или болезни;

г) инвалидности страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного слу- чая или болезни. 21

Чернова Г. В., Кудрявцева А. А., Хованив Н. В., Андеррайтинг личного страхования. - СПб.: Институт страхования, 1996, с. 47-48.

Договор страхования может быть заключен на случай наступления одного или нескольких событий, перечисленных выше.

Внезапная смерть застрахованного лица, постоянная или частичная полная утрата общей трудоспособности, временная утрата трудоспособности (болезнь), инвалидность страхователя (застрахованного лица) признаются страховыми случаями, если:

а) указанные события явились прямым следствием несчастного случая или болезни, происшедших в период действия договора страхования;

б) указанные события наступили в течение 1 (одного) года со дня наступления несчастного случая (болезни) независимо от действия договора страхования на момент наступления указанных событий;

в) указанные события и несчастный случай (болезнь) подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (медицинские учреждения, МСЭК, ЗАГС, суд и др.).

Как правило, договор страхования и (или) правила страхования содержат также исключения. Например, наиболее распространенные исключения в правилах страхования от несчастных случаев и болезней следующие: события, вызванные профессиональными или общими заболеваниями, имевшими место до момента заключения договора страхования, или произошедшие вследствие совершения застрахованным или выгодоприобретателем умышленного преступления, обусловившего наступление события; нахождение застрахованного в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; умышленное причинение застрахованным себе телесных повреждений и т. д.

Исключены из страхового покрытия также несчастные случаи, произошедшие в результате войны, интервенции, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была объявлена война или нет), гражданской войны, мятежа, путча, иного незаконного захвата власти, бунта, иного народного волнения, а также иного аналогичного события, связанного с применением оружия, боеприпасов, иных орудий, способных причинить вред здоровью; действия ядерной энергии в любой форме.

Стандартным исключением из страхового покрытия являются также травматические последствия и иные проявления несчастного случая, произошедшего в результате:

а) занятия страхователем (застрахованным лицом) различными видами спорта на профессиональном уровне, включая соревнования и тренировки, а также занятия следующими видами спорта на любительской основе: автомотоспорт, любые виды конного спорта, воздушные виды спорта, альпинизм, боевые единоборства, подводное плавание, стрельба и т.п.;

б) участия в авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пассажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого пилотом, имеющим соответствующий сертификат, а также непосредственного участия в военных маневрах, учениях, испытаниях военной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужащего либо гражданского служащего и пр.

Однако по соглашению сторон, закрепленному в договоре страхования, и при наличии такого покрытия в правилах страхования, являющихся неотъемлемой частью лицензии на данный вид страхования, данное изъятие может быть включено в объем страховой ответственности страховщика за дополнительную ставку страховой премии.

Договор индивидуального страхования заключается физическим лицом, и его действие распространяется на страхователя, а также может распространяться на членов его семьи. По договору коллективного страхования страхователем выступает юридическое лицо, а застрахованными - физические лица, являющиеся работниками предприятия, в жизни и здоровье которых страхователь имеет страховой интерес. Договоры коллективного страхования заключаются, как правило, работодателями в пользу своих работников либо различными союзами, обществами, ассоциациями (ассоциации охотников, профессиональные союзы и т. п.) в пользу своих членов.

Страховое покрытие по коллективному страхованию от несчастных случаев ограничивается, как правило, периодом профессиональной (служебной, общественной) деятельности, однако, по усмотрению страхователя, может распространяться в определенной мере и на частную жизнь застрахованного лица.

Индивидуальное добровольное страхование от несчастных случаев может предполагать страховую защиту на любой период, в отношении любого рода деятельности, в том числе жизнедеятельности человека, и на любой территории (полное страхование от несчастных случаев). Оно может быть краткосрочным, и в этом виде скорее является дополнением к иным видам страхования, например, страхование от несчастного случая на период пребывания за рубежом (в поездке). Кроме того, оно может быть дополнительной опцией к иным видам страхования, осуществляемым, как правило, на годовой основе, например, дополнительное страхование водителя и пассажиров автотранспортного средства от несчастных случаев в полисе комплексного автострахования.

Страхование от несчастных случаев - это также наиболее распространенное дополнительное страховое покрытие в различных видах страхования жизни.

При страховании от несчастных случаев и болезней страховщики используют два подхода к построению страховой защиты:

а) первый основывается на принципах страхования от всех рисков, при этом довольно четко поименовываются (идентифицируются) виды покрываемых застрахованных событий (травма, смерть в результате несчастного случая, временная утрата трудоспособности и т.п.), однако без установления конкретных причин таких последствий, но с выделением перечня исключений (изъятий);

б) второй следует принципу страхования на основе поименованных опасностей, при этом в полисе (правилах страхования) приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются застрахованными и соответственно включаются в страховое покрытие или исключаются из него. Например, травмы и иные телесные повреждения либо вред здоровью в результате:

занятий любительским спортом;

спасения людей или имущества, допустимой самообороны;

нападения или покушения;

погружения, утопления;

аварийного выброса газа или пара;

удара электротоком;

попадания инородного тела в дыхательные пути;

ожогов и иных повреждений;

укусов животных, змей, жалящих насекомых и т.п.

В случае смерти в результате несчастного случая страховщик выплачивает выгодоприобретателю, указанному в страховом полисе, или наследникам страхователя (застрахованного лица) установленную страховую сумму. При травмах, телесных повреждениях, иных повреждениях здоровью выплата страхового обеспечения осуществляется, как правило, на основе таблиц размеров страховых выплат. Указанные таблицы отражают степень утраты трудоспособности исходя из полной утраты либо утраты (снижения) функциональности различных органов, как правило, на основе статистических данных страховой компании.

Таблицы размеров страховых выплат могут быть либо очень подробными и охватывающими различные аспекты и проявления несчастного случая. Так, классификация последствий, а с ними и размеров страховых выплат (в процентах к страховой сумме, установленной по договору страхования) может осуществляться в привязке к части тела или органу. Например, выделяются: а) центральная и периферическая нервная система, б) органы зрения, в) органы слуха, г) дыхательная система, д) сердечно-сосудистая система, е) органы пищеварения, ж) мочеполовая система, з) мягкие ткани, и) позвоночник, К) конечности и т.д. Затем проводится более глубокая классификация по признаку выделения отдельно взятого увечья или иного последствия несчастного случая. Например, а) для центральной и периферической нервной системы: Вид увечья (последствия) Размер выплаты, % 1. Перелом костей черепа: А) перелом наружной пластинки костей свода 5 Б) перелом свода 15 в) перелом основания 20 г) перелом свода и основания

При открытых переломах выплачивается дополнительно 5% 25 2. Внутричерепное травматическое кровоизлияние: а) субарахноидальное 15 б) эпидуральная гематома 20 в) субдуральная гематома 25 3. Размозжение вещества головного мозга 50 4. Ушиб головного мозга 10 5. Сотрясение головного мозга, потребовавшее стационарного лечения не менее 10 дней 5 6. Повреждение спинного мозга на любом уровне, а также «конского хвоста»: а) сотрясение.5 б) ушиб 10 в) частичный разрыв, сдавление, полиомиелит 60 г) полный разрыв 100 7. Периферическое повреждение черепно-мозговых нервов 10 Повреждение шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений и их нервов, повреждение сплетений: 10

травматическии плексит 61

частичный разрыв сплетении

разрыв сплетении

Разрыв нервов:

на уровне лучезапястного, голеностопного сустава

на уровне предплечья, голени

на уровне плеча, локтевого сустава, бедра, коленного сустава

Травматический неврит

Кроме того, различают таблицы размеров страховых выплат для увечий, травм и иных нарушений здоровья, проявившихся в виде временной утраты трудоспособности и в виде постоянной утраты трудоспособности. Так, если вышеприведенный пример можно отнести к виду временной утраты трудоспособности, то в качестве примера Таблицы размеров страховых выплат по постоянной утрате трудоспособности можно привести следующую. I.

Постоянная полная утрата трудоспособности 1.

Полная потеря зрения обоих глаз 100% 2.

Полное неизлечимое умственное помешательство 100% 3.

Потеря обеих рук или обеих кистей 100% 4.

Полная двусторонняя глухота вследствие травм 100% 5.

Удаление нижней челюсти 100% 6.

Потеря речи 100% 7.

Потеря одной руки и одной ноги 100% 8.

Потеря одной руки и одной стопы 100% 9.

Потеря одной кисти и одной стопы 100% 10.

Потеря одной кисти и одной ноги 100% 11.

Потеря обеих ног 100% 12.

Потеря обеих ступней 100% II.

Постоянная частичная утрата трудоспособности

а. Голова 13.

Потеря костей черепа -

не менее 6 кв. см -

от 3 до 6 кв. см -

менее 3 кв. см 14.

Частичное удаление нижней челюсти, восходящее рассечение полностью или половины верхнечелюстной кости 15.

Потеря одного глаза 16.

Полная односторонняя глухота Правая Левая 60% 50% 50% 40% б. Верхние конечности 17.

Потеря одной руки или кисти одной руки 18.

Значительная потеря костей руки (постоянное и неизлечимое повреждение) 19. Полный паралич верхней конечности (неизлечимое повреждение нервов) 65% 55% 20. Полный паралич циркумфлексного нерва 20% 15% 21. Анкилоз плечевого сустава 40% 30% 22. Анкилоз локтевого сустава в благоприятной позиции (15 градусов около прямого угла)25% 20% в неблагоприятной позиции 40% 35% 23. Обширная потеря костей предплечья (постоянное и неизлечимое повреждение) 40% 30% 24. Полный паралич среднего нерва 45% 35% 25. Полный паралич лучевого нерва at the torsion cradle 40% 35% 26. Полный паралич лучевого нерва предплечья 30% 25% 27. Полный паралич лучевого нерва руки 20% 15% 28. Полный паралич cubital нерва 30% 25% 29. Анкилоз лучезапястного сустава в благоприятной позиции (рука расположена прямо и ладонью вниз) 20% 15% 30. Анкилоз лучезапястного сустава в неблагоприятной позиции (рука в согнутом положении или неестественном растяжении или ладонью вверх) 30% 20% 31. Полная потеря большого пальца руки 20% 15% 32. Частичная потеря большого пальца руки на уровне ногтевой фаланги 10% 5% 33. Полный анкилоз большого пальца руки 20% 15% 34. Полная ампутация указательного пальца 15% 10% 35. Ампутация двух фаланг указательного пальца 10% 8% 36. Ампутация ногтевой фаланги указательного пальца руки 5% 3% 37. Одновременная ампутация большого и указательного пальца руки 35% 25% 38. Ампутация большого пальца и другого, не указательного пальца 25% 20% 39. Ампутация двух пальцев руки (кроме большого и указательного пальцев) 12% 8% 40. Ампутация трех пальцев руки (кроме большого и указательного) 20% 15% 41. Ампутация четырех пальцев руки (включая большой палец) 15% 10% 42. Ампутация четырех пальцев (исключая большой палец) 40% 35% 43. Ампутация среднего пальца 10% 8% 44. Ампутация безымянного пальца или мизинца 7% 3% в. Нижние конечности 45. Ампутация бедренной кости (верхней половины) 60% 46. Ампутация бедренной кости (нижней половины) и голени 50% 47. Полная потеря стопы (тибио-тарзальное расчленение) 45% 48. Частичная потеря стопы (sub-ankle-bone disarticulation) 40% 49. Частичная потеря стопы (medio-tarsal disarticulation) 35% 50. Частичная потеря стопы (tarso-metatarsal disarticulation) 30% 51. Полный паралич нижней конечности

(неизлечимое повреждение нерва) 60% 52.

Полный паралич внешнего popliticsciatic nerve 30% 53.

Полный паралич внутреннего popliticsciatic nerve 20% 54.

Полный паралич двух нервов (poplitic sciatic external

and internal) 40% 55.

Анкилоз бедра 40% 56.

Анкилоз колена 20% 57.

Потеря части бедренной кости или обеих костей голени (неизлечимое состояние) 60% 58.

Потеря части кости коленной чашечки со значительным отделением фрагментов и выраженным затруднением движений

при растягивании ноги 40% 59.

Потеря части кости коленной чашечки при сохранении движений 20% 60.

Укорачивание нижней конечности более чем на 5 см 30% 61.

Укорачивание нижней конечности от 3 см до 5 см 20% 62.

Укорачивание нижней конечности от 1 см до 3 см 10% 63.

Полная ампутация всех пальцев ноги 25% 64.

Ампутация четырех пальцев ноги (включая большой

палец) 20% 65.

Ампутация четырех пальцев 10% 66.

Анкилоз большого пальца ноги 10% 67.

Ампутация двух пальцев 5% 68.

Ампутация одного пальца ноги (кроме большого) 3%

Отдельные таблицы размеров страховых выплат могут применяться к ожогам, потере зрения и т.д. Например:

а) Таблица размеров страховых выплат при ожогах (в процентах от страховой суммы) Площадь ожога (% поверхности тела) Степень ожога I II IIIA ШБ IV до 5 1 5 10 13 15 от 5 до 10 3 10 15 17 20 . от 11 до 20 5 15 20 25 35 от 21 до 30 7 20 25 45 55 от 31 до 40 10 25 30 70 75 от 41 до 50 20 30 40 85 90 от 51 до 60 25 35 50 95 95 от 61 до 70 30 45 60 100 100 от 71 до 80 40 55 70 100 100 от 81 до 90 60 70 80 100 100 более 90 80 90 95 100 100 При этом дополнительные (специальные) выплаты предусматриваются при ожогах дыхательных путей (30% от страховой суммы), при ожогах головы и (или) шеи (от 5 до 20% от страховой суммы), при ожоговой болезни (ожоговом шоке) (дополнительно 20% от страховой суммы), и т.д. Острота зрения Размер страховой суммы, подлежащей выплате, % до травмы после

травмы 0,9 3 0,8 5 0,7 5 0,6 10 1,0 0,5 10 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже 0,1 40 0,0 50 0,8 3 0,7 5 0,6 5 0,5 10 0,9 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже 0,1 40 0,0 50 0,7 3 0,6 5 0,5 10 0,8 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже ОД 40 0,0 50 0,6 3 0,5 5 0,4 10 0,7 0,3 10 0,2 15 0,1 20 ниже 0,1 30 0,0 40 0,5 5 0,4 5 0,3 10 0,6 0,2 10 0,1 15 ниже 0,1 20 0,0 25 0,4 5 0,3 5 0,5 0,2 10 0,1 10 ниже 0,1 15 0,0 20 0,3 5 0,2 5 0,4 0,1 10 ниже 0,1 15 0,0 20 0,2 5 0,3 0,1 5 ниже 0,1 10 0,0 20 0,1 5 0,2 ниже 0,1 10 0,0 20 0,1 ниже 0,1 10 0,0 20 ниже 0,1 0,0 20 Пример. Таблицы размеров страховых выплат при потере зрения:

Размер выплат страхового обеспечения по случаю присвоения определенной группы инвалидности рассчитывается путем умножения страховой суммы, установленной в договоре страхования, на коэффициент согласно группе инвалидности, например:

а) первая группа инвалидности - с коэффициентом 70 - 90%, иногда при первой группе инвалидности выплачивается страховая сумма в полном объеме;

б) вторая группа инвалидности - с коэффициентом 50 - 70% (в рамках второй группы инвалидности различают также так называемую «рабочую» и «нерабочую»

группы, то есть ту, при которой допускается осуществление определенных видов трудовой деятельности, и ту, при которой это недопустимо);

в) третья группа инвалидности с коэффициентом 25-50%.

Этот метод основывается на данных о проценте общей инвалидности, который рассчитывается медицинскими учреждениями или медико-экспертными комиссиями (МСЭК). Согласно тому, как МСЭК присваивает страхователю (застрахованному лицу) ту или иную группу инвалидности, страховая компания рассчитывает размер страхового обеспечения, подлежащий выплате.

Второй метод основывается на категории «утраты трудоспособности». При различных категориях утраты трудоспособности также используют таблицы размеров страховых выплат (примеры приведены выше). При множественных показателях утраты трудоспособности размер выплаты устанавливается путем сложения коэффициентов, указанных в таблицах выплат, однако при этом совокупный размер выплаты не может превышать 100% утраты трудоспособности для органа, в состав которого входят утраченные члены.

На случай временной утраты трудоспособности (заболевания) может быть предусмотрена такая форма страхового обеспечения, как ежедневное пособие за период лечения и реабилитации, однако в этом случае страховщик стремится ограничить не только сам размер ежедневного пособия (устанавливаемого пропорционально страховой сумме), так и по период, за который страховщик выплатит страховое обеспечение. В качестве максимальной величины пособия принято рассматривать размер среднего ежедневного трудового дохода страхователя (застрахованного лица).

Кроме того, такое страховое покрытие предоставляется, как правило, с применением временной франшизы, выраженной в количестве первых дней утраты трудоспособности, за которые страховое обеспечение не выплачивается (стандартно она составляет первые семь дней).

Страховое покрытие может также предусматривать дополнительное покрытие различных категорий расходов, связанных и (или) непосредственно вытекающих из несчастного случая, например:

а) медицинских расходов, необходимых для лечения последствий несчастного случая (расходы на экстренную медицинскую помощь, госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход и т.п.);

б) транспортных расходов (при необходимости транспортировки застрахованного лица в медицинское учреждение, домой и т.п.);

в) расходы на протезирование, косметическую хирургию, реабилитационное (санаторное) лечение;

г) расходы, связанные с транспортировкой тела страхователя (застрахованного лица) к месту, где застрахованное лицо постоянно проживало (репатриация тела);

д) расходы, связанные с пребыванием со страхователем (застрахованным лицом) члена его семьи, и пр.

Размер выплаты страхового обеспечения, как правило, устанавливается в виде процентного ограничения (лимита ответственности) от страховой суммы, установленной по договору страхования. Так, если по основному страховому покрытию страховая сумма установлена в размере 100 единиц, то общий или отдельные лимиты ответственности по различным категориям расходов (дополнительному покрытию) могут быть установлены на уровне не более 15% от страховой суммы, установленной по основному страховому покрытию.

Общая практика страховых компаний, осуществляющих страхование от несчастных случаев и болезней, при установлении размера страховых выплат предопределяется тем, устанавливает ли страховщик единую страховую сумму (как правило, на случай смерти в результате несчастного случая), исходя из которой и осуществляется расчет размера страхового обеспечения, либо страховщик применяет различные страховые суммы для определения каждого из видов страхового покрытия, предоставленного по полису.

Зарубежные страховые компании предлагают два наиболее распространенных варианта страхового покрытия, а именно: тот, который предусматривает выплату страхового обеспечения в рамках единой страховой суммы, установленной отдельно по каждому риску, и тот, который предполагает предоставление страхового обеспечения в рамках единой страховой суммы, установленной в целом по страховому полису.

Страхование от несчастных случаев и болезней зарекомендовало себя в России как достаточно распространенное и востребованное страхование как в форме индивидуального, так и коллективного страхования. Конечно, мотивация в заключении таких договоров страхования в различные периоды развития страхового рынка была различной (от финансового планирования, налоговой оптимизации до реального желания предоставить работникам предприятия надлежащую социальную и экономическую защиту). Произошедшие и предстоящие изменения в налоговом, гражданском, социальном законодательстве позволяют предположить, что данный вид страховой деятельности будет одним из наиболее востребованных, недорогих и динамичных видов страхования.

Еще по теме Глава 25. Страхование от несчастных случаев и болезней:

9.2. Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Страхование от несчастных случаев и болезней представляет собой совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме, либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат).

В объем ответственности страховщика по договорам страхования от несчастных случаев и болезней включаются обязанности произвести обусловленную договором страхования или законом страховую выплату при наступлении следующих случаев:

Нанесение вреда здоровью застрахованного вследствие несчастного случая или болезни;

Утрата (постоянная или временная) трудоспособности (общей или профессиональной) в результате несчастного случая и болезни, за исключением видов, относящихся к медицинскому страхованию;

Смерть застрахованного в результате несчастного случая или болезни.

Под несчастным случаем понимается непредвиденное, внезапное событие, произошедшее помимо воли застрахованного или страхователя, повлекшее за собой травму, увечье, случайное острое отравление, случайные вывихи, переломы костей, ожоги и др.

Срок страхования определяется сроком действия договора страхования от несчастных случаев. При добровольном страховании срок страхования устанавливается по соглашению сторон исходя из потребностей и желания страхователя от нескольких дней (например, поездка или выполнение определенной работы, задания или участие в соревнованиях спортсменов) до 1 года и более.

Размер страховой премии определяется умножением страхового тарифа на страховую сумму или количество застрахованных лиц, если тариф установлен на одного человека, как это имеет место, например, при обязательном страховании пассажиров.

Страхование от несчастных случаев и болезней осуществляется в обязательной и добровольной формах и как вид личного страхования включает следующие основные виды: страхование детей и учащихся; страхование работников за счет средств предприятий, организация, учреждений; страхование пассажиров; страхование спортсменов; страхование других категорий граждан и профессий.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования .

Основу любого вида страхования составляет категория риска. Природа рисков, покрываемых полисами медицинского страхования, имеет ряд принципиальных отличий, которые делают его особой организационной формой страховой деятельности.

В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования могут предусматривать полную или частичную компенсацию понесенных расходов. Следовательно, объектом медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Любое заболевание влечет за собой определенные финансовые последствия: потеря дохода вследствие временной нетрудоспособности, дополнительные расходы на лечение. Система страхования призвана принимать на себя полную или частичную компенсацию этих расходов. В большинстве стран мира расходы граждан на лечение возмещаются за счет обязательного или добровольного медицинского страхования.

Заболевания и утрата трудоспособности относятся к разряду рисков, затрагивающих не только отдельных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Очевидна взаимосвязь между реальным уровнем социальной защиты населения и показателями экономического развития государства.

Бюджетная (государственная) модель здравоохранения, существовавшая в России до его реформирования, предполагала предоставление бесплатных медицинских услуг для всего населения. Финансирование здравоохранения осуществлялось не при помощи целевых сборов и взносов по обязательному страхованию, а полностью за счет средств государственного бюджета.

Формирование принципов страховой медицины как основного механизма финансирования здравоохранения началось в 1991 г. с принятия Закона РСФСР от 28.06.91 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Права граждан РФ в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ, ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. №5487-1 (в ред. от 20.12.99 г.), Законе РФ от 28.06.91 г. №1499-1 (в ред. от 2.04.93 г. №4741-1), ст. 236, 237 КЗоТ РФ и других нормативных актах.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). Защита прав граждан в этой области является обязанностью администраций территорий и работодателей, страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС, а также учреждений здравоохранения.

Российская система медицинского страхования представлена в виде обязательного (некоммерческого) и добровольного (коммерческого) медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (далее - ДМС) основывается на договоре, заключенном между страхователем и страховой организацией, которая в обмен на уплаченную страховую премию обязуется оплачивать медицинские расходы согласно его условиям. ДМС и платные медицинские услуги частично решают проблему сбора средств для финансирования здравоохранения. Однако ДМС рассчитано на население со средним уровнем дохода и выше. В целом же, как раз та часть населения, которая наиболее остро нуждается в медицинской помощи, не в состоянии самостоятельно оплачивать свои медицинские расходы. Применительно к этим гражданам невозможно реализовывать основной принцип страхования - чем выше степень риска, тем больше страховая премия. В связи с этим ОМС рассматривается как часть системы социального страхования, его независимая форма. Обособленность и целевая направленность фонда ОМС делают невозможным отвлечение его средств на иные цели и выплаты. Система ОМС представляет собой сложный механизм, субъекты и участники которого взаимодействуют между собой на основании договоров, а регулирование системы осуществляется, с одной стороны, государством, с другой - внутрисистемно, посредством законодательных и иных нормативных актов.

Наряду с ОМС защита от дополнительных и сопутствующих рисков, затрагивающих здоровье человека, предоставляется в рамках ДМС. Сложность и многообразие таких рисков могут вызвать определенные затруднения при заключении договора ДМС.

С точки зрения теории страхования медицинское страхование является рисковым, однако не все его риски можно оценить в денежном выражении.

Не составляет трудности оценить риск, если речь идет о следующих событиях:

О доходе, потерянном застрахованным во время его болезни;

О стоимости приобретенных лекарственных препаратов;

О стоимости лечения конкретного заболевания и т.д.

Однако гораздо сложнее оценивать такие риски, как постоянная потеря трудоспособности (инвалидность), потеря органа или смерть как исход заболевания. Рассматривая вероятность возникновения подобных рисков, чрезвычайно сложно определить денежную сумму, которая бы компенсировала ущерб, причиненный здоровью или жизни человека. В данной ситуации речь идет о финансовом обеспечении.

Когда страховые выплаты принимают форму страхового обеспечения, страхование может иметь накопительные черты. Таким образом, медицинское страхование неразрывно связано со страхованием жизни и соответственно приобретает черты, присущие накопительным видам страхования. Это обусловливает иные принципы формирования страховых резервов и подходы к определению страхового тарифа. Элементы накопления возникают при заключении долгосрочных (или даже пожизненных) договоров ДМС.

Риски, защиту от которых предоставляет медицинское страхование можно классифицировать следующим образом.

Первое направление - страхование расходов, которые могут возникнуть вследствие заболевания. Страховым случаем является факт обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Страховая выплата может иметь следующие формы:

Компенсация расходов на лечение в амбулаторных медицинских учреждениях или в стационаре;

Выплата по дням нетрудоспособности;

Возмещение дохода, потерянного застрахованным лицом по причине его нетрудоспособности;

Возмещение расходов по приобретению лекарственных препаратов, предметов ухода за больным, инвентаря и т.п.

В договоре страхования могут быть указаны конкретные страховые события, которые повлекли за собой соответствующие расходы застрахованного лица (заболевание, травма, отравление, обострение заболевания и т.д.)

Второе направление - страхование на случай заболевания. Страховым случаем считается установление диагноза заболевания или группы заболеваний, указанных в договоре страхования. К данной группе рисков относится, например, страхование от смертельно-опасных заболеваний. Следует отметить, что в зависимости от конкретной страховой компании такой риск может быть застрахован как в рамках ДМС, так и по виду «страхование от несчастных случаев и болезней», причем в российской практике чаще встречается второй вариант. Страховая выплата может приобретать следующие формы:

Разовая выплата при подтверждении диагноза заболевания;

Возмещение расходов, связанных с лечением заболевания;

Выплаты по нетрудоспособности, смерти и др.

Помимо вышеназванных направлений в медицинском страховании можно выделить следующие риски:

Нанесение ущерба здоровью вследствие неэффективного лечения или неправильного применения медицинских технологий, неквалифицированных действий медперсонала;

Расходы, связанные с уходом на дому и др.

ДМС может осуществляться в индивидуальной и коллективной форме, причем наиболее распространен полис коллективного страхования. Одной из причин его популярности является относительно низкая стоимость страхования. Это объясняется тем, что при исчислении размера страховой премии страховая организация принимает за основу усредненные показатели.

Практика показывает, что при коллективном страховании не все застрахованные лица обращаются в медицинские учреждения, а это позволяет также снизить стоимость полиса.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента, их работники и члены их семей. Страхователь заключает со страховщиком договор ДМС. В соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор, имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. При этом ему может быть выдан индивидуальный страховой полис.

По договору коллективного медицинского страхования страховая организация обязуется финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг определенного объема и качества, которые могут исполняться медицинскими учреждениями любой формы собственности, имеющими соответствующую лицензию, в соответствии с полисными условиями.

Коллективное страхование предусматривает, что страхователь (работодатель) уплачивает страховые взносы страховщику в соответствии с условиями договора. При приобретении страхового полиса индивидуального страхования страхователь (гражданин) уплачивает страховую премию из собственных средств (так называемого фонда личного потребления) после налогообложения.

Несмотря на то, что все население РФ застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные медицинские услуги. В отличие от схем медицинского страхования, практикуемых, к примеру, в Германии и Голландии, наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни ДМС не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ ДМС, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Дополнительной проблемой для успешной реализации данного страхового продукта на российском рынке является, как уже упоминалось, долгосрочный характер страхования. В условиях крайней нестабильности в сфере экономики долгосрочные финансовые вложения ненадежны и неперспективны как для страхователей, так и для страховщиков. И хотя практически все отрасли экономики остро нуждаются в источниках инвестиций, а наиболее крупными потенциальными инвесторами, как показывает мировая практика, выступают именно страховщики, перед страховыми компаниями возникла проблема поиска надежных и прибыльных объектов инвестирования свободных средств.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность индивидуально или коллективно.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС.

Договор медицинского страхования должен содержать: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные условия.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Граждане РФ имеют право: на обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории России; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

Средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов местных Советов народных депутатов;

Средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

Личные средства граждан;

Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

Доходы от ценных бумаг;

Кредиты банков и других кредиторов;

Иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Из этих источников за счет отчислений страхователей формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.